ASSISTÊNCIA AO PRÉ – NATAL NORMAL

             Este guia tem como objetivo revisar e orientar o colega, que atende saúde da família, na rotina e condução de um pré-natal de baixo risco. Obviamente será uma explanação sucinta, não tendo a pretensão de abordar temas controversos, nem nos aprofundarmos em discussões sobre condutas variadas. Trataremos de forma objetiva as condutas ditam de rotina e em intercorrências na gestação.

            O pré-natal visa preservar a saúde física e mental da gestante e identificar tanto as alterações próprias da gestação, como os fatores de risco que possam repercutir nocivamente sobre o feto.

            O atendimento pré-natal foi originado nos EUA na primeira década deste século, quando as enfermeiras da associação de enfermagem de Boston, pensando em contribuir com a saúde das gestantes, iniciaram visitas a todas as grávidas registradas para parto em seu hospital de trabalho. As visitas tiveram tanto sucesso que este princípio foi gradualmente aceito pelos médicos. No Brasil o pré-natal vem se tornando assunto de grande importância em saúde pública, principalmente pelo perfil sócio-econômico da população brasileira e tomou maior abrangência após os programas de saúde da família. Certamente grande parte dos pré-natais realizados hoje, são efetuados por médicos de família, aumentando a importância deste profissional no atendimento da gestante.

 ACOMPANHAMENTO:

             O acompanhamento de pré-natal deve ser iniciado o mais precocemente possível. A assistência básica consiste de consultas mensais até a 28° semana, quinzenais até a 36° semana e semanais até o parto ou alcançado o período de risco (após 42 semanas).

            Alternativamente, como sabemos que o fluxo de pacientes em saúde pública é grande, podemos seguir acompanhamento mensal até a 33ª semana, quinzenal até a 37ª semana e semanal até o parto. Ressaltamos que esta conduta não aumenta o risco pré-natal.

 A PRIMEIRA CONSULTA:

 A primeira consulta deve constar de uma anamnese geral e direcionada para o passado ginecológico e obstétrico. É neste momento que identificamos fatores de mau passado obstétrico que podem influir negativamente nesta gestação. Também é importante identificar hábitos de vida que podem ser nocivos, tanto a gestante como ao feto, tais como etilismo, tabagismo, drogas, etc...

            O exame físico deve incluir uma avaliação geral, mas com ênfase ao aparelho reprodutor. Especial atenção às mamas (preparando-as para a amamentação e não esquecendo que CA de mama também ocorre em gestantes) e a avaliação do colo uterino e identificação de vaginites. Esta também é uma boa hora para coletar um citopatológico (deve ser coletado somente material da ectocérvice), caso a paciente não o tenha em dia.

            Outra etapa importante é determinar a idade gestacional correta e avaliação da altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais –BCFs - (dependendo da idade gestacional). Quando a data da última menstruação é desconhecida, podemos estima-la através do toque ou palpação da altura uterina a partir da 16ª semana. Entre a 18ª e 32ª semanas há uma boa correlação da altura uterina com a idade gestacional. Ainda há a opção da ultra-sonografia, preferencialmente no primeiro trimestre, quando a margem de erro para determinar a idade gestacional é menor.

            Ainda na primeira consulta, deve ser iniciada a avaliação laboratorial, que deve constar dos seguintes exames:

• Tipagem sanguínea;

• Hemograma completo;

• Glicemia de jejum;

• VDRL;

• Exame comum de urina;

• Anti-HIV;

• Pesquisa de Toxoplasmose IgG e IgM.

Lembramos que se a paciente for Rh negativo, com esposo Rh positivo deve ser feito a pesquisa de Coombs indireto na primeira consulta, com 28 semanas e 32 semanas. Fica  a critério do médico assistente a utilização de uma dose da vacina anti-Rh ainda durante a gestação (não é uma conduta realizada em todos os serviços, principalmente pelo alto custo da medicação). Dependendo da disponibilidade do serviço, também é recomendada a pesquisa de Rubéola (IgM e IgG) e para pacientes com fator de risco, a pesquisa de hepatite (B). Ver tabela 1.

TABELA 1 – Exames complementares

*     Solicitar quando a mãe é Rh negativa ou tiver história de transfusões prévias.

**   Necessário quando não se sabe a idade gestacional.

           *** Quando se dispõe de somente um exame ultra-sonográfico durante a gestação, deve-se realiza-lo por volta da 20ª semana preferencialmente.

PRÓXIMAS CONSULTAS:

            Nas consultas subseqüentes, a atenção se dirige especialmente à parte obstétrica, devendo-se ficar atento para o surgimento de fatores de risco. Atualiza-se a anamnese, calcula-se a idade gestacional e repete-se o exame físico, que neste momento é mais direcionado à parte obstétrica. É obrigatória a medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais, determinação do peso e verificação da pressão arterial.

            Pontos importantes também são a determinação do estado nutricional da gestante (procurando corrigir possíveis desvios de alimentação), a orientação da preparação e estímulo ao aleitamento materno e o toque vaginal (deve estar mais relacionado a queixas específicas da gestante). No primeiro trimestre o toque é importante para determinar o tamanho uterino e confirmar a idade gestacional, no segundo, para detectar precocemente qualquer sinal de incontinência istmo-cervical e, no terceiro trimestre, na detecção de modificações do colo sugestivas de parto prematuro ou até mesmo do trabalho de parto normal.

            Com o evoluir da gestação, outros exames complementares são necessários: um hemograma, VDRL, nova glicemia de jejum (pelo novo consenso de rastreio da Diabete Gestacional) e EQU, estes feitos preferencialmente  em torno da 24ª semana. Sempre que possível, deve ser feita uma ultra-sonografia para avaliação da anatomia fetal por volta das 20 semanas.(ver tabela de exames).

            Alguns pontos em discussão são a pesquisa da hepatite B, pesquisa de clamídia e cultura para gonococo na cérvix uterina. O fato é que estas pesquisas encarecem a rotina de pré-natal, principalmente quando falamos em saúde pública e também não há um consenso na literatura nestas pesquisas, excetuando a da hepatite B.

            Os exames de rotina devem ser repetidos novamente no início do 3° trimestre (por volta das 32-34 semanas), como hemograma, VDRL, EQU (avaliação básica).

PREOCUPAÇÕES COMUNS ÀS GESTANTES:

            Várias são as dúvidas que as gestantes podem apresentar durante o atendimento pré-natal. Quando o abdômen começa a aumentar, é recomendado o uso de roupas largas que não interfiram na circulação dos membros inferiores nem apertem o abdômen. O uso de meias elásticas é aconselhado, principalmente naquelas gestantes que apresentem varizes. O banho não é proibido: a gestante pode nadar, mas o mergulho deve ser evitado devido a um possível trauma. As duchas vaginais são contra-indicadas.

            Grandes mitos como procedimentos dentários podem ser realizados sob anestesia local e por profissional com experiência no atendimento a gestantes em qualquer tempo na gestação. O tipo de anestésico a ser usado é que se deve ter cuidado, mas os dentistas em geral, observam este detalhe. Os exercícios moderados podem e devem ser estimulados, devendo-se evitar exercícios exaustivos e perigosos. O repouso de uma a duas horas por dia é saudável.

            A atividade sexual não é proibida, exceto por razões específicas tais como ameaça de aborto, trabalho de parto prematuro ou sangramento uterino.     

            Alguns sintomas são comuns às gestantes e devem ser minimizados através da educação e pronto atendimento. As pacientes podem apresentar dores em baixo ventre, secreção vaginal aumentada e incômoda, câimbras, pressão na pelve, constipação, azia, aumento e dores nas mamas, e outros vários, devendo sempre ser orientadas e tratadas conforme o caso em especial.              

PRÉ –NATAL DE ALTO RISCO

            Não é nosso objetivo entrar profundamente no atendimento a gestante de alto risco, porém como uma parcela relativamente representativa de gestantes merece um atendimento mais cuidadoso, vale a pena citarmos os fatores que classificam uma gestação como de alto risco. A correta identificação destes fatores e o rápido início do pré-natal com os cuidados de uma gestação de alto risco, já são suficientes para garantir bons resultados perinatais.

            Define-se como risco gestacional qualquer patologia ou condição biológica que possa prejudicar a boa evolução da gestação, do trabalho de parto ou do puerpério.

            Dentre os indicadores de alto risco gestacional encontramos os fatores sócio-econômicos, demográficos, gineco-obstétricos, doenças maternas prévias, hábitos pessoais e condições obstétricas atuais (ver tabela).

            Depois de iniciado o pré-natal, o médico assistente identificando qualquer fator de risco, esta gestante deve ser referendada a um serviço que atenda gestação de alto risco (preferencialmente), ou ao serviço de ginecologia e obstetrícia de sua localidade para atendimento especializado.